Cobertura de tratamiento para TUS / Treatment Coverage for SUDs

Estimación de la cobertura de tratamiento para personas con trastornos por consumo de sustancias: análisis de datos de las encuestas mundiales de salud mental

Estimating Treatment Coverage for People with Substance Use Disorders: An Analysis of Data from the World Mental Health Surveys

Resumen

El consumo de sustancias es una de las principales causas de discapacidad a nivel mundial. Esto ha sido reconocido en los recientes Objetivos de Desarrollo Sostenible (ODS) de las Naciones Unidas, en los que la cobertura del tratamiento para los trastornos por uso de sustancias se identifica como uno de los indicadores. No ha habido estimaciones de esta cobertura de tratamiento a nivel nacional, lo que dificulta saber cuál es la línea de base para esa meta de los ODS. Aquí presentamos datos de las Encuestas de Salud Mental Mundial (WMHS) de la Organización Mundial de la Salud (OMS), basadas en encuestas de hogares representativas de la comunidad en 26 países. Evaluamos la prevalencia de 12 meses de trastornos por uso de sustancias (abuso / dependencia de alcohol o drogas); la proporción de personas con estos trastornos que sabían que necesitaban tratamiento y deseaban recibir atención; la proporción de quienes la buscaron y la recibieron; y la proporción de dicho tratamiento que cumplió con los estándares mínimos de calidad del tratamiento (“tratamiento mínimamente adecuado”).

De las 70,880 personas que participaron, 2.6% cumplió con criterios de 12 meses para trastornos por uso de sustancias; la prevalencia fue mayor en los países de ingresos medios-altos (3.3%) que en los países de ingresos altos (2.6%) y de ingresos medios-bajos / bajos (2.0%). En general, 39.1% de personas con trastornos por uso de sustancias durante 12 meses reconocieron una necesidad de tratamiento; este reconocimiento fue más común en los países de ingresos altos (43.1%) que en los países de ingresos medios-altos (35.6%) y de ingresos medios-bajos / bajos (31.5%). Entre los que reconocieron la necesidad de tratamiento, el 61,3% realizó al menos una visita a un proveedor de servicios y el 29.5% de este último recibió una exposición al tratamiento mínimamente adecuada (35.3% en alta, 20.3% en media-alta y 8.6% en baja / baja. -países de renta media). En general, solamente 7.1% de personas con trastornos por consumo de sustancias durante el año anterior recibieron un tratamiento mínimamente adecuado: 10.3% en países de ingresos altos, 4.3% en países de ingresos medianos-altos y 1% en los países de ingresos bajos / medianos-bajos.

Estos datos sugieren que solo una pequeña minoría de personas con trastornos por uso de sustancias reciben un tratamiento mínimamente adecuado. Hay al menos tres barreras involucradas: conciencia / necesidad de tratamiento percibida, acceso al tratamiento una vez que se reconoce la necesidad y cumplimiento (tanto por parte del proveedor como de quien recibe los servicios) para obtener el tratamiento adecuado. Es probable que varios factores estén involucrados en cada una de estas tres barreras, todas las cuales deben abordarse para mejorar la cobertura del tratamiento de los trastornos por uso de sustancias. Estos datos proporcionan una línea de base para el seguimiento global del progreso de la cobertura del tratamiento para estos trastornos como un indicador dentro de los ODS.

Abstract

Substance use is a major cause of disability globally. This has been recognized in the recent United Nations Sustainable Development Goals (SDGs), in which treatment coverage for substance use disorders is identified as one of the indicators. There have been no estimates of this treatment coverage cross-nationally, making it difficult to know what is the baseline for that SDG target. Here we report data from the World Health Organization (WHO)'s World Mental Health Surveys (WMHS), based on representative community household surveys in 26 countries. We assessed the 12-month prevalence of substance use disorders (alcohol or drug abuse/dependence); the proportion of people with these disorders who were aware that they needed treatment and who wished to receive care; the proportion of those seeking care who received it; and the proportion of such treatment that met minimal standards for treatment quality (“minimally adequate treatment”).

Among the 70,880 participants, 2.6% met 12-month criteria for substance use disorders; the prevalence was higher in upper-middle income (3.3%) than in high-income (2.6%) and low/lower-middle income (2.0%) countries. Overall, 39.1% of those with 12-month substance use disorders recognized a treatment need; this recognition was more common in high-income (43.1%) than in upper-middle (35.6%) and low/lower-middle income (31.5%) countries. Among those who recognized treatment need, 61.3% made at least one visit to a service provider, and 29.5% of the latter received minimally adequate treatment exposure (35.3% in high, 20.3% in upper-middle, and 8.6% in low/lower-middle income countries). Overall, only 7.1% of those with past-year substance use disorders received minimally adequate treatment: 10.3% in high income, 4.3% in upper-middle income and 1.0% in low/lower-middle income countries.

These data suggest that only a small minority of people with substance use disorders receive even minimally adequate treatment. At least three barriers are involved: awareness/perceived treatment need, accessing treatment once a need is recognized, and compliance (on the part of both provider and client) to obtain adequate treatment. Various factors are likely to be involved in each of these three barriers, all of which need to be addressed to improve treatment coverage of substance use disorders. These data provide a baseline for the global monitoring of progress of treatment coverage for these disorders as an indicator within the SDGs.

El consumo de sustancias es uno de los mayores factores de riesgo de carga de enfermedad a nivel mundial, y representa el 11% de la carga total de salud (referencia 1). Existe un reconocimiento cada vez mayor de la necesidad de un enfoque de salud pública en lugar de un enfoque de justicia penal para los trastornos por uso de sustancias (referencia 2), para reducir la carga actual y prevenir la pérdida de salud en el futuro. Esto es evidente en los Objetivos de Desarrollo Sostenible de las Naciones Unidas para 2030, donde la prevención y el tratamiento de los trastornos por uso de sustancias figuran en las metas (referencia 3).

Dos metas son de particular relevancia para el informe actual: 3.5 -Fortalecer la prevención y el tratamiento de los trastornos por uso de sustancias, incluido el uso de opioides y el uso nocivo de alcohol, y 3.8 - Cobertura universal de salud. Existe una gran preocupación por las barreras al tratamiento de los trastornos mentales y por uso de sustancias (referencia 4), y se cree que la cobertura del tratamiento es demasiado baja a nivel mundial (referencia 5). Sin embargo, actualmente existen pocos datos que arrojen luz específicamente sobre la cobertura del tratamiento de los trastornos por uso de sustancias. La Organización Mundial de la Salud (OMS) publicó su Atlas sobre el uso de sustancias en 2010 (referencia 6), que compiló las respuestas de la encuesta de los puntos focales de los estados miembros sobre los niveles de prestación de servicios para el tratamiento de los trastornos por uso de sustancias. Las respuestas indicaron una baja percepción de cobertura de servicios para las personas con estos trastornos (referencia 6): 40% de quienes participaron (en 115 países) indicaron que creían que menos de 10% de las personas con trastornos por consumo de alcohol recibían consejería ambulatoria y 45% de participantes (en 95 países) percibieron un nivel igualmente bajo para los trastornos por uso de drogas (referencia 6), pero estos informes se basaron en juicios de expertos más que en datos reales.

Hasta la fecha faltan datos empíricos. Este artículo presenta los resultados de las Encuestas mundiales de salud mental (WMHS) de la OMS sobre los niveles de tratamiento que reciben las personas con trastornos por uso de sustancias, en países con ingresos y características sociales variadas, examinando: a) la prevalencia de 12 meses de los trastornos por uso de sustancias del DSM-IV en 26 países de todo el mundo; b) la proporción de personas con estos trastornos que reconocen la necesidad de tratamiento para su afección; c) la proporción de personas con necesidad percibida que reciben algún tratamiento; y d) la proporción de tratamiento recibido que cumple con los estándares mínimos de adecuación (“tratamiento mínimamente adecuado”).

Substance use is one of the biggest risk factors for burden of disease globally, accounting for 11% of total health burden (reference 1). There is increasing recognition of the need for a public health rather than a criminal justice approach to substance use disorders (reference 2), to reduce current burden and prevent future health loss. This is evident in the United Nations’ Sustainable Development Goals for 2030, where prevention and treatment of substance use disorders feature in the targets (reference 3).

Two targets are of particular relevance to the current report: 3.5 -Strengthen prevention and treatment of substance use disorders including opioid use and harmful use of alcohol, and 3.8 - Universal health coverage. There is considerable concern about barriers to treatment for mental and substance use disorders (reference 4), and treatment coverage is thought to be far too low globally (reference 5). However, few data currently exist to shed light specifically on treatment coverage of substance use disorders. The World Health Organization (WHO) published its Atlas on Substance Use in 2010 (reference 6), which compiled survey responses from member state focal points on levels of service provision for treatment of substance use disorders. Responses indicated a low perceived coverage of services for people with these disorders (reference 6): 40% of participants (in 115 countries) indicated that they believed that less than 10% of people with alcohol use disorders received outpatient counseling, and 45% of participants (in 95 countries) perceived a similarly low level for drug use disorders (reference 6), but these reports were based on expert judgments rather than actual data.

Empirical data have been lacking to date. This paper presents findings from WHO’s World Mental Health Surveys (WMHS) on levels of treatment received by people with substance use disorders, across countries with varied income and social characteristics, examining: a) the 12-month prevalence of DSM-IV substance use disorders in 26 countries worldwide; b) the proportion of people with these disorders who recognize a need for treatment for their condition; c) the proportion of those with perceived need who receive any treatment; and d) the proportion of treatment received that meets minimal standards for adequacy (“minimally adequate treatment”).

MÉTODOS

Los datos provienen de 26 países que participan en la WMHS (N = 28 encuestas). Estos incluyeron 12 países clasificados por el Banco Mundial (referencia 7) como de ingresos bajos o medios (Brasil, Bulgaria, Colombia, Irak, Líbano, México, Nigeria, República Popular de China, Perú, Rumania, Sudáfrica y Ucrania) y 14 como ingresos altos (Argentina, Bélgica, Francia, Alemania, Israel, Italia, Japón, Países Bajos, Nueva Zelanda, Irlanda del Norte, Polonia, Portugal, España y Estados Unidos). El primer estudio en Colombia (2003) se realizó cuando ese país fue clasificado como de ingreso medio-bajo, mientras que el segundo (2011-2012) se realizó cuando fue clasificado como de ingreso medio-alto. La mayoría de las encuestas (N = 19) se basaron en muestras de hogares representativas a nivel nacional; tres eran representativos de áreas urbanas (Colombia, México, Perú); dos eran representativos de regiones seleccionadas (Japón, Nigeria); y cuatro eran representativas de áreas metropolitanas seleccionadas (Sao Paulo en Brasil; Medellín en Colombia; Murcia en España; Beijing y Shanghai en la República Popular de China).

Los trastornos por uso de sustancias se evaluaron mediante la Entrevista de diagnóstico internacional compuesta (CIDI) Versión 3.0 de la OMS (referencia 8), una entrevista completamente estructurada administrada por personas no profesionales que genera estimaciones de prevalencia de por vida y de 12 meses de trastornos del estado de ánimo, ansiedad, comportamiento y uso de sustancias. El protocolo de traducción, retrotraducción y armonización de la entrevista requería que personal clínico bilingüe, culturalmente competente, revisara, modificara y aprobara frases clave que describen los síntomas (referencia 9). Se llevaron a cabo entrevistas de reevaluación clínica ciegas utilizando la Entrevista Clínica Estructurada para DSM-IV (SCID-I) (referencia 10) en cuatro países de la WMHS. Se encontró buena concordancia con los diagnósticos basados en el CIDI (referencia 11).

Evaluadores legos capacitados administraron las entrevistas cara a cara en los hogares de las personas participantes de 18 años o más. En cada encuesta se utilizaron procedimientos estandarizados de control de calidad y capacitación de quienes aplican las entrevistas. Se obtuvo el consentimiento informado antes de administrar las entrevistas. Los comités de ética de las organizaciones que coordinan las encuestas aprobaron los procedimientos de consentimiento informado y protección de seres humanos. Los detalles completos de la metodología están disponibles en otras publicaciones (referencia 12).

Para reducir la carga por los participantes, la entrevista se dividió en dos partes. La Parte 1 se administró a todos los participantes e incluyó la evaluación diagnóstica básica de los trastornos del estado de ánimo y la ansiedad. La parte 2 se administró a todos los encuestados con un cierto número de síntomas de ansiedad y estado de ánimo, y a una proporción aleatoria de los que no tenían ninguno, e incluía preguntas sobre discapacidad y trastornos mentales adicionales, así como información sobre condiciones físicas. Los individuos de la parte 2 fueron ponderados por el inverso de su probabilidad de selección para ajustar el muestreo diferencial y, por lo tanto, proporcionar datos representativos sobre la población general adulta objetivo. Se pueden consultar más detalles sobre el muestreo y la ponderación en otras publicaciones (referencia 12).

Los trastornos por uso de sustancias en este artículo se definen como el cumplimiento de los criterios de diagnóstico del DSM-IV durante los últimos 12 meses para el abuso o la dependencia de alcohol o drogas. Para algunos países en el WMHS realizado anteriormente, existió un salto en el que aquellos que no respaldaron ningún síntoma de abuso de una sustancia no fueron evaluados para la dependencia. En un ejercicio separado, imputamos datos para estos países utilizando datos de nueve encuestas completadas más recientemente sin el patrón de omisión. Los detalles completos de este proceso se describen en otra parte (referencia 13).

Se preguntó a los participantes con trastornos por uso de sustancias si alguna vez habían recibido tratamiento por problemas emocionales o por uso de sustancias y si lo habían hecho durante el año anterior. A los que habían recibido tratamiento el año anterior por problemas emocionales o por consumo de sustancias se les preguntó si habían consultado a un proveedor de salud mental especializado (psiquiatra, psicólogo, otro profesional de salud mental en cualquier entorno, trabajador social o consejero en un entorno de tratamiento especializado de salud mental, o una línea directa de salud mental); un proveedor general (médico de atención primaria, otro médico, cualquier otro profesional de la salud en un entorno médico general); un proveedor no médico (consejero religioso o espiritual, trabajador social o consejero en un entorno no médico, cualquier otro tipo de sanador); o un grupo de autoayuda (por ejemplo, alcohólicos anónimos, narcóticos anónimos). Las categorías de proveedores de tratamiento ofrecidas fueron consistentes en todos los países. En otra publciación se presenta una descripción más detallada de las medidas de tratamiento de 12 meses de WMHS (referencia 14).

La definición de “tratamiento mínimamente adecuado” del año anterior se centró en el número mínimo de visitas que normalmente se requieren para los tratamientos psicosociales. Asumimos que los tratamientos farmacológicos eran menos frecuentes que los psicosociales, pero en la encuesta no se incluyeron preguntas que permitieran determinar qué tipo de tratamiento se recibió (referencia 14). El número de sesiones utilizadas como umbral de tratamiento mínimamente adecuado fue de cuatro para las personas que informaron tratamiento de un proveedor de salud mental especializado o médico general y seis para aquellos que recibieron tratamiento de profesionales sin capacitación médica, según la evidencia de ensayos controlados aleatorios (referencias 15- 18).

Se consideró que cualquier participante que todavía estuviera en tratamiento en el momento de la entrevista cumplía con esta definición, incluso si él/ella aún no había tenido el número requerido de sesiones. A los participantes con trastornos por uso de sustancias se les preguntó si alguna vez habían hablado con un "médico u otro profesional (por ejemplo, psicólogos, consejeros, consejeros espirituales, herbolarios, acupunturistas y otros profesionales de la curación) sobre su uso de alcohol / drogas / alcohol o drogas", y si lo habían hecho en el último año. También se les preguntó si habían asistido a un grupo de autoayuda centrado en el alcohol o las drogas en el último año. Aquellos que reportaron alguno de estos en el último año, y que habían tenido al menos el número de sesiones de tratamiento mencionado anteriormente, o aquellos que recibieron dicho tratamiento en el momento de la entrevista, fueron definidos como que habían recibido “tratamiento mínimamente adecuado”.

Dado que los trastornos por uso de sustancias a menudo son comórbidos con varios trastornos mentales, también utilizamos una definición más amplia de "tratamiento mínimamente adecuado". Esto incluyó a las personas que recibieron tratamiento por uso de sustancias o problemas emocionales en el último año durante al menos el número de sesiones mencionado anteriormente, o aquellos que recibieron dicho tratamiento en el momento de la entrevista.

Se aplicaron pesos de muestreo de la encuesta en todos los análisis para hacer que las muestras sean representativas de las poblaciones objetivo en términos de características sociodemográficas y geográficas. Los errores estándar se estimaron utilizando la linealización de la serie de Taylor implementada en el Sistema de Análisis Estadístico (SAS por sus siglas en inglés) para tener en cuenta la ponderación y la agrupación (referencia 19). Para probar las diferencias entre países; entre los grupos de países de ingresos altos, medios altos y medios bajos / bajos; y entre países dentro de cada uno de los tres grupos de ingresos, se aplicaron pruebas de ꭓ2.

METHODS

Data come from 26 countries participating in the WMHS (N=28 surveys). These included 12 countries classified by the World Bank (reference 7) as low or middle income (Brazil, Bulgaria, Colombia, Iraq, Lebanon, Mexico, Nigeria, People’s Republic of China, Peru, Romania, South Africa and Ukraine) and 14 as high income (Argentina, Belgium, France, Germany, Israel, Italy, Japan, The Netherlands, New Zealand, Northern Ireland, Poland, Portugal, Spain, and the United States). The first study in Colombia (2003) was conducted when that country was classified as lower-middle income, while the second (2011-2012) took place when it was classified as upper-middle income. The majority of surveys (N=19) were based on nationally representative household samples; three were representative of urban areas (Colombia, Mexico, Peru); two were representative of selected regions (Japan, Nigeria); and four were representative of selected metropolitan areas (Sao Paulo in Brazil; Medellin in Colombia; Murcia in Spain; Beijing and Shanghai in People’s Republic of China).

Substance use disorders were assessed using the WHO Composite International Diagnostic Interview (CIDI) Version 3.0 (reference 8), a fully-structured lay-administered interview generating lifetime and 12-month prevalence estimates of mood, anxiety, behavioural and substance use disorders. The interview translation, back-translation and harmonization protocol required culturally competent bilingual clinicians to review, modify and approve key phrases describing symptoms (reference 9). Blinded clinical reappraisal interviews using the Structured Clinical Interview for DSM-IV (SCID-I) (reference 10) were carried out in four WMHS countries. Good concordance was found with diagnoses based on the CIDI (reference 11).

Trained lay assessors administered the interviews face-to-face in the homes of participants aged 18 years or older. Standardized interviewer training and quality control procedures were used in each survey. Informed consent was obtained before administering interviews. Ethics committees of the organizations coordinating the surveys approved the procedures for informed consent and protecting human subjects. Full details of the methodology are available elsewhere (reference 12).

To reduce participant burden, the interview was divided into two parts. Part 1 was administered to all participants and included the core diagnostic assessment of mood and anxiety disorders. Part 2 was administered to all respondents with a certain number of mood and anxiety symptoms, and to a random proportion of those who had none, and included questions about disability and additional mental disorders as well as information on physical conditions. Part 2 individuals were weighted by the inverse of their probability of selection to adjust for differential sampling, and therefore provide representative data on the target adult general population. Further details about sampling and weighting are available elsewhere (reference 12).

Substance use disorders in this paper are defined as meeting past 12-month DSM-IV diagnostic criteria for alcohol or drug abuse or dependence. For some countries in the earlier conducted WMHS, a skip existed whereby those who did not endorse any symptoms of abuse of a substance were not assessed for dependence. In a separate exercise, we imputed data for these countries using data from nine more recently completed surveys without the skip pattern. Full details of this process are described elsewhere (reference 13).

Participants with substance use disorders were asked if they had ever received treatment for emotional or substance use problems and if they had done so in the past year. Those who had received past-year treatment for emotional or substance use problems were asked if they had consulted a specialty mental health provider (psychiatrist, psychologist, other mental health professional in any setting, social worker or counsellor in a mental health specialty treatment setting, or a mental health hotline); a general provider (primary care doctor, other medical doctor, any other health care professional in a general medical setting); a non-medical provider (religious or spiritual advisor, social worker or counselor in a non-medical setting, any other type of healer); or a self-help group (e.g., alcoholics anonymous, narcotics anonymous). The treatment provider categories offered were consistent across countries. A more detailed description of WMHS 12-month treatment measures is presented elsewhere (reference 14).

The definition of past-year “minimally adequate treatment” focused on the minimum number of visits typically required for psychosocial treatments. We assumed that pharmacological treatments were less common than psychosocial ones, but questions were not included in the survey that allowed us to determine which type of treatment was received (reference 14). The number of sessions used as the minimally adequate treatment threshold was four for people reporting treatment from a specialty mental health or general medical provider and six for those receiving treatment from non-medically trained professionals, based on evidence from randomized controlled trials (references 15-18).

Any participant who was still in treatment at the time of interview was regarded as having met this definition, even if he/she had not yet had the required number of sessions. Participants with substance use disorders were asked if they had ever talked to a “medical doctor or other professional (e.g. psychologists, counselors, spiritual advisors, herbalists, acupuncturists, and other healing professionals) about their use of alcohol/drugs/alcohol or drugs”, and if they had done so in the past year. They were also asked if they had attended a self-help group focusing on alcohol or drugs in the past year. Those who reported any of these in the past year, and who had had at least the above-mentioned number of sessions of treatment, or those receiving such treatment at the time of interview, were defined as having received “minimally adequate treatment”.

Since substance use disorders are often comorbid with various mental disorders, we also used a broader definition of “minimally adequate treatment”. This included people receiving treatment for substance use or emotional problems in the past year for at least the above-mentioned number of sessions, or those receiving such treatment at the time of interview.

Survey sampling weights were applied in all analyses to make samples representative of target populations in terms of sociodemographic and geographic characteristics. Standard errors were estimated using Taylor series linearization implemented in Statistical Analysis System (SAS) to account for weighting and clustering (reference 19). To test for differences between countries; between high, upper-middle and low/lower-middle income country groups; and between countries within each of the three income groups, ꭓ2 tests were applied.

DISCUSIÓN

Los trastornos por consumo de sustancias son frecuentes en muchos países, sin embargo, no se han realizado estimaciones de la cobertura del tratamiento para esos trastornos a nivel nacional. Encontramos que, incluso utilizando una definición de tratamiento mínimamente adecuado que requería niveles relativamente bajos de exposición al tratamiento, la cobertura era extremadamente baja: una de cada diez personas con estos trastornos en países de ingresos altos, una de cada 24 personas en países de ingresos medianos altos, y sólo el uno por ciento de las personas en países de ingresos bajos / medianos bajos. Pocos países, incluso en entornos de altos ingresos, tenían una alta cobertura de tratamiento mínimamente adecuado.

Es necesario considerar varias limitaciones de nuestro estudio. Puede haber contextos sociales, religiosos y legales diferenciales en los países que afecten la voluntad de reportar el consumo de sustancias. Se utilizaron varias estrategias para maximizar la probabilidad de informes honestos. Primero, se llevaron a cabo pruebas piloto para determinar la mejor manera de describir el estudio con el fin de aumentar la disposición a responder con honestidad y precisión. En segundo lugar, en países que no tienen una tradición de investigación pública, y donde los conceptos de anonimato y confidencialidad son menos familiares, se contactó a líderes comunitarios para explicar el estudio y obtener respaldo formal; estos líderes anunciaron el estudio y alentaron la participación. En tercer lugar, se capacitó a los entrevistadores de manera centralizada en el uso del sondeo no directivo, que está diseñado para fomentar una respuesta honesta y reflexiva. Por último, se formularon preguntas especialmente delicadas en un autoinforme en lugar de en un formato de informe del entrevistador (entre aquellas personas que sabían leer). Estas estrategias probablemente no fueron efectivas para eliminar todas las diferencias entre países en la disposición a informar, y deben tenerse en cuenta las diferencias restantes que podrían haber contribuido a los sesgos de notificación. No obstante, las variaciones entre países que encontramos en la prevalencia de los trastornos por uso de sustancias son consistentes con otros informes a nivel mundial y nacional sobre la epidemiología del uso de sustancias (referencias 20-23).

DISCUSSION

Substance use disorders are prevalent in many countries, yet there have been no estimates of treatment coverage for these disorders cross-nationally. We found that, even using a definition of minimally adequate treatment that required relatively low levels of treatment exposure, coverage was extremely low: one in ten people with these disorders in high income countries, one in 24 people in upper-middle income countries, and only one percent of people in low/lower-middle income countries. Few countries, even in high income settings, had high coverage of minimally adequate treatment.

Several limitations of our study need to be considered. There might be differential social, religious and legal contexts across countries that affected willingness to report substance use. Several strategies were used to maximize the likelihood of honest reporting. First, pilot testing was carried out to determine the best way to describe the study in order to increase willingness to respond honestly and accurately. Second, in countries that do not have a tradition of public research, and where concepts of anonymity and confidentiality are less familiar, community leaders were contacted to explain the study and obtain formal endorsement; these leaders announced the study and encouraged participation. Third, interviewers were centrally trained in use of non-directive probing, which is designed to encourage thoughtful, honest responding. Finally, especially sensitive questions were asked in a self-report rather than an interviewer report format (among those who could read). These strategies were probably not effective in removing all cross-national differences in willingness to report, and remaining differences that could have contributed to reporting biases should be borne in mind. Nonetheless, the cross-national variations we found in the prevalence of substance use disorders are consistent with other global and country-level reports on substance use epidemiology (references 20-23).

CONCLUSIONES

Los Objetivos de Desarrollo Sostenible de las Naciones Unidas reflejan el compromiso político de ampliar la cobertura del tratamiento de los trastornos por uso de sustancias. Hemos presentado datos únicos a nivel de persona sobre el uso de servicios por personas con estos trastornos a nivel internacional, lo que demuestra una cobertura de tratamiento muy baja.

Esto es cierto en todos los niveles de ingresos de los países, pero es preocupante que sea más bajo en los países de ingresos más bajos, que también incluyen la mayor parte de la población mundial.

El acceso a los servicios no es la única barrera. Una combinación de reconocimiento limitado de la necesidad de tratamiento, barreras para acceder al tratamiento y la insuficiencia de los tratamientos administrados son todos responsables de esta baja cobertura. Estos datos podrían considerarse como una medida de referencia de este objetivo clave de desarrollo sostenible (y de hecho para el Plan de Acción de Salud Mental de la OMS 2013-2020, que tiene como objetivo aumentar la cobertura de servicios para los trastornos mentales graves en un 20% para el año 2020 (referencia 45). Dado lo pobre que es la cobertura actual, parece claro que se necesitan esfuerzos sustanciales en los niveles anteriores para lograr la meta fijada por las Naciones Unidas para el año 2030. La revisión periódica de este indicador de cobertura será crucial.

CONCLUSIONS

The United Nations Sustainable Development Goals reflect political commitment to scale up treatment coverage of substance use disorders. We have presented unique person level data on services use by people with these disorders crossnationally, demonstrating very low treatment coverage.

This is true across country income levels, but worryingly, lowest in lower income countries, which also include the greatest share of the world’s population.

Access to services is not the only barrier. A combination of limited recognition of treatment need, barriers to accessing treatment, and inadequacy of treatments delivered are all responsible for this low coverage. These data might be considered as a baseline measure of this key sustainable development goal (and indeed for the WHO’s Mental Health Action Plan 2013-2020, which aims to increase service coverage for severe mental disorders by 20% by the year 2020 (reference 45). Given how poor current coverage is, it seems clear that substantial efforts across the above levels are needed to achieve the goal set by the United Nations for the year 2030. Regular review of this coverage indicator will be crucial.